SINC – Società Italiana di Neurofisiologia Clinica

Segreteria amministrativa

Provider ECM 1293

dal Lunedì al Venerdì
dalle ore 14:00 alle ore 18:00
c/o PTS congressi S.r.l.
Via Volturno 2c – 00185 Roma
Tel. 06/85355590
Fax 06/85356060
E-mail: segreteria.sinc@ptsroma.it
PEC: sinc@certificazioneposta.it

Responsabile aggiornamento del sito

Dott. Ernesto Gastaldo

Codice Fiscale

94155720637

Cognome*	Nome*
Titolo * (Prof./Dott./ TdNFP Dr.)	Codice fiscale*
Luogo di Nascita*	Data di Nascita* gg/mm/aaaa
Comune di residenza*	Provincia di residenza*
Via*	CAP*
Telefono*	Cellulare*
Fax	E-mail*
Tipo Iscrizione*
Altro (specificare)*

Medico Specializzato	Medico Specializzando
Tecnico laureato	Tecnico in formazione

Specializzazione
dall'anno*	all'anno*
Attestato*

Nome dell'Ente o della Scuola*
Comune*	Provincia di residenza*
Via*	CAP*

Nome*	Cognome*
Nome*	Cognome*

Domanda di iscrizione a SINC

Dati Personali

Specializzazione

Curriculum Vitae

Pagamento Quota

Ente di appartenenza o Scuola di Specializzazione

Interessi Scientifici Prevalenti

Interessi Neurofisiologici

Soci Presentatori

Trattamento dati personali

Segreteria amministrativa

Responsabile aggiornamento del sito

Codice Fiscale

CONSENSO ALL'UTILIZZO DEI PROPRI DATI PERSONALI: (ai sensi della legge 27 dicembre 2019, n. 160, dal D.L. 14 giugno 2019, n. 53, dal D.M. 15 marzo 2019 e dal Decreto di adeguamento al GDPR (Decreto Legislativo 10 agosto 2018, n. 101) per la tutela delle persone rispetto al trattamento dei propri dati personali (Legge sulla privacy), si rende noto che i dati personali in possesso della S.I.N.C. sono raccolti per l'esclusivo perseguimento dei fini istituzionali della Società. I dati raccolti (cartacei e/o informatizzati) possono essere utilizzati a fini scientifici o per informazioni presso altre Società Scientifiche, ed inoltre essere inserite nel sito istituzionale www.sinc-italia.it
Il Sottoscritto dichiarà altresi l’assenza del conflitto di interessi con le finalità statutarie di SINC. Conferma di aver effettuato il versamento della prima quota associativa ed allega alla presente la relativa ricevuta.